医疗保险住院费结算方法
2008年10月12日 by ww
一、总额包干，按各医院住院定额比例分摊
此种结算方法是在第一种方法的基础上增加总额控制措施,以年统筹基金收入数扣除门诊特定项目预算,异地住院支出预算后，确定年度可支付住院费用总额(可定为年统筹基金收入的70一80％)，进行总额包干(M)，按各医院住院定额比例分摊。
分配率二M／∑(实际住院人数×人均住院费用定额)
各医院实得款M×(实际住院人数×该定点医院人均住院费用定额)一个人已自付部分。
优点：在人均住院费用定额结算方法的基础上增加年度绝对额控制，不会出现统筹基金赤字，操作较简便易行，比病种分值法简单。可能出现下级医院将危重病人推给上级医院，但上级医院的定额标准高，上级医院治疗轻病症，亦可获得高定额标准。因不同医院定额有高低之分，故不需考虑医院等级系数。
缺点：统筹基金预留比例较难确定，定点医院实得款可能大大高于或低于医院的实际费用支出，医院接受此方案有一定的难度，医保处亦需加强对重复住院的审核。
二、按各定点医院的人均住院费用定额结算，超支不补，节约归己
原理：以每个医院每年发生的住院医疗费用除以年住院人数，求得人均住院费用(平均住院日数及平均日费用)，结合调整因素确定各定点医院人均住院费用定额，医保处按定点医院当年住院人数和人均住院费用定额支付住院费用。医院实际发生的每个人的住院费用可能高于人均定额，也可能低于人均定额，因病种分布有自身的特点，医院不可能收的均是低于定额的病种。有的病种医院定额用不完，有的病种医院定额不够用，而每种病种的发病率均有一定的百分比，不可能均为轻病种或重病种，因此按人均住院费用定额结算有一定的合理性。
某定点医院年住院费用定额=年实际住院人数×该定点医院人均住院费用定额
统筹基金实际支付额=年住院费用定额－个人住院自付部分。
例如市一院日住院费用为187元，平均住院日数15天，2001年实际住院人数800人，实际住院费用为250万元，其中个人自付60万元。
全年定额=800×187×15=224.4万
统筹基金支付=224.4万-60万=164.4万
如医院年实际住院费用为200万元，则
统筹基金支付=200万-60万=140万
年实际费用高于或低于定额，均按年定额执行。如该定点医院年实际平均定额小于当前定额超过一定百分比，则可在下年度将该定点医院的人均住院费用定额给予适度下调。
此种结算方法的关键在于对每个定点医院制定一个合理的人均住院费用定额。费用定额应与医院的医疗水平相适应。医保处每年年度终了计算一次医保参保人员人均住院平均费用和平均床位日数，并结合医保处对各定点医院的年度考核结果及定点医院向卫生行政部门上报的住院人次、平均床日、日平均费用等确定各定点医院下年度的医保人均住院费用定额。
优点:操作方便、可行，实行人均住院费用定额制度，可促使定点医院形成自我节约医疗费用的良性运行机制，增强医院的自控力度，可以防止医院在医保参保人员住院时滥用高档药品及不必要的检查，病人出院时带药也可控制在规定的日数内，医院人为膨胀医疗费用只能减少自己的收益。
缺点：费用总额随住院人数增长而增长，无法进行绝对额控制，需加强对小病住院和重复住院的审核。可规定同一人15日内因同病种再次住院，对定点医院只能两次合并算一次住院。
三、总额包干，按病种分值结算
原理：根据制定的病种分值表求得各定点医院的总分值，按各定点医院的分值对可分配的统筹基金进行分配。
M=A×(Kn×Xn)／Z(Kn×Xn)
M:某医院当月应得医疗费
A：当月可分配基金
Kn：各医院当月病种总分值
Xn：医院等级系数
实际费用高于医疗结算费用的，超出10％，医保、医院各负担50％。20％以内医保负担30％、医院负担70％。超过20％的全部由医院负担。低于医保结算费用的，按实支付。
优点：总额包干、不会出现统筹基金赤字，分配方法比较合理。
缺点；要确定病种的分值，增加工作量，病种的划分有一定的弹性，医院会出现向高分值病倾斜的趋势。实行总额绝对控制，医院接受有难度。
四、定点医院对住院费用总额按一定折扣比例结算
参保职工的住院医疗费用扣除个人按政策自付的部分后，定点医院和医保处各自承担一定的比例，如医院承担20％、医保处承担肋80％。
优点：方法简单易行，与公费医疗相比，无政策上的突变，医院容易接受。
缺点：费用总额无法控制，医院为了经济利益会人为膨胀医疗费用，统筹基金可能会出现赤字。
五、按病种定额结算
按病种的治疗难度及费用水平为每个病种确定一个结算定额。
统筹基金支付=∑(各病种人数×相应的病种定额)一个人自付款
优点：按病种确定定额，符合大病大治，小病小治的原理，有一定的合理性。
缺点：有些病种的确定有一定的灵活性，同一慢性病种在不同的治疗期治疗费用也有很大的差异。如肠炎，可确定为急性肠炎，亦可确定为中毒性肠炎，两种病的治疗费用相差较大，一个定额高，一个定额低，医院为了经济利益可将急性肠炎确定为中毒性肠炎，而治疗的方法却没有太大的差异。
上述几种结算方法各有优劣，可根据统筹地区的不同情况灵活运用，也可以多种方法组合使用以达到扬长避短的目的。
